Mucho menos conocidas que las del esqueleto axial, las fracturas del esqueleto facial -en especial las de la mandíbula-, deben ser reconocidas y diagnosticadas por cualquier médico o dentista, basándose en un buen conocimiento de la anatomía, la anamnesis y simples exámenes clínicos y radiológicos. El tratamiento quirúrgico de estas lesiones, agregan los autores, son resorte del especialista, y en estos últimos años se ha registrado una miniaturización de los implantes para osteosíntesis y como consecuencia una modificación de las vías de abordaje quirúrgicas. Han aumentado los accesos endobucales en desmedro de las vías cervicales, comentan, lo que ha permitido mejor función y confort del paciente, así como una disminución de las complicaciones del traumatismo y de la operación.

La clasificación simplificada de las fracturas mandibulares concierne 7 regiones topográficas: cóndilo (la más frecuente), apófisis coronoides, rama ascendente, ángulo, cuerpo (o rama horizontal), sínfisis y alvéolo-dentaria. Las tres cuartas partes de las fracturas mandibulares corresponden a personas de sexo masculino, en su mayoría jóvenes; la etiología varía con la situación geográfica, siendo la violencia interpersonal la principal causa en los centros urbanos, y los accidentes de tránsito en áreas no urbanas.

Anamnesis y examen clínico

Como en todo examen traumatológico, es preciso determinar la fecha, el tipo, la orientación y la energía del traumatismo. La anamnesis dirigida se orienta a la localización del dolor y, sobre todo, a la existencia de un problema subjetivo para la oclusión. En el examen extrabucal deben buscarse placas, hematomas o signos de contusión, asimetrías, dolor o impotencia funcional, así como problemas sensitivo-motores.
El examen endobucal, en tanto, puede revelar problemas de oclusión dentaria, falsa movilidad o crepitación en el foco de fractura, hematoma mucoso o gingival. Debe apreciarse la apertura bucal y la excursión mandibular, así como los posibles traumatismos o avulsiones dentarias. El signo esencial de las fracturas mandibulares es la alteración de la oclusión o de la articulación dentaria. Si bien puede estar ausente -en fracturas condíleas no desplazadas-, su presencia es un indicador de una fractura subyacente.

Exámenes paraclínicos

La radiografía panorámica es el examen radiográfico fundamental para toda sospecha de fractura. La tomografía computada no tiene indicación en la urgencia, señalan los autores, excepto si se la requiere para otras fracturas del macizo craneofacial.
Tratamiento

La fractura mandibular en la zona dentaria es una urgencia quirúrgica, señalan los autores; debe considerarse como una fractura expuesta, porque la contaminación bacteriana por la saliva que se infiltra en el foco es la regla. En estos pacientes la antibioticoterapia endovenosa debe ser previa al tratamiento quirúrgico y dentro de las 6 horas del traumatismo. Aquellas que no involucran la zona dentaria (como las condíleas o de las ramas ascendentes) pueden ser tratadas en forma diferida, aunque el inicio rápido del tratamiento es aconsejable para el mayor confort del paciente. En estos casos, agregan, no se impone la antibioticoterapia preoperatoria.

Los objetivos del tratamiento son la restauración de la función mandibular y la recuperación del aspecto estético. Las indicaciones de una osteosíntesis mandibular, enumeran, son las fracturas abiertas y en zona dentaria, fracturas dislocadas, complejas, conminutas, infectadas, panfaciales, en pacientes desdentados o en aquellos que no colaboran o en los que el bloqueo maxilomandibular esté contraindicado, como es el caso de la epilepsia. Este último procedimiento está indicado, señalan, en las fracturas mandibulares de los niños, en la condíleas con poco desplazamiento y en aquellos casos en los que hubo un retraso para la indicación de la osteosíntesis rígida interna. Los avances que ha permitido la osteosíntesis rígida interna son la abolición de los riesgos de la extubación y de las molestias asociadas a la fijación maxilomandibular, la movilización inmediata y la rápida recuperación funcional, así como la mejoría de la higiene endobucal, entre otras.

Epidemiología

Las fracturas plurifocales no son raras; en una serie de los autores, 449 fracturas mandibulares se verificaron en 287 pacientes, lo que da una cifra media de 1.56 fracturas por paciente. La edad media es de 30.6 años, con valores extremos de 2 y 90 años. El 75% de los casos corresponden a personas de sexo masculino, y las fracturas condíleas son las más frecuentes. Los accidentes de tránsito son la primera causa de estas fracturas; una serie evaluada por los autores indica, sin embargo, que en estos últimos diez años la incidencia de esta causa de fractura mandibular ha descendido, en tanto que se verifica un aumento de los accidentes de origen deportivo y la relativa estabilidad de las fracturas por agresión.

Discusión

La mandíbula, por su anatomía y su posición suspendida, está expuesta a múltiples traumatismos; como el maxilar y los arcos zigomáticos, participa en la protección del neurocráneo frente a un impacto frontal. Los cóndilos, en particular, señalan los autores, pueden ser considerados como los "fusibles" que protegen la fosa occipital. Técnicamente, el tratamiento de las fracturas maxilares simples ha evolucionado con la adopción de las osteosíntesis rígidas internas, que han suplantado progresivamente al tradicional bloqueo maxilomandibular. El material usado actualmente en la osteosíntesis (el titanio) significa un notable progreso, por su biocompatibilidad y reducidas dimensiones. Gracias al progreso de estos materiales, actualmente es posible utilizar con más frecuencia las vías de abordaje endobucales, lo que evita las cicatrices externas visibles y mejora el confort del paciente. El abordaje tradicional por cervicotomía sólo se reserva para ciertas fracturas complejas. Las técnicas en progresión constante, concluyen los autores, permiten la disminución de las complicaciones y particularmente la rápida recuperación de la función, así como el descenso de los costos socioeconómicos relacionados con este tipo de lesiones.

Traducción y Adaptación: Dr. Gerardo Rodríguez Planes
Fuente: Sociedad Iberoamericana de Información Científica