El desarrollo de nuevos materiales y técnicas basados en los principios de la odontología adhesiva ha mejorado el aspecto estético de las restauraciones dentales. Entre estas, se han propuesto las carillas de cerámica para el tratamiento de dientes estéticamente comprometidos. Así, la colocación de carillas de cerámica esta indicada para los pacientes que tienen problemas morfológicos de defectos de color importantes que afectan a numerosos dientes.

Esta técnica requiere una preparación mínima del diente, confinada al esmalte, y representa una alternativa conservadora a las coronas convencionales de cerámica. Además, la localización supragingival de los márgenes cervicales de estas restauraciones favorece una correcta higiene oral y disminuye los riesgos de enfermedad periodontal. Debido a su aspecto natural y sus propiedades físicas, las cerámicas se han empleado comúnmente para la fabricación de carillas. Las cerámicas son resistentes al desgaste, exhiben una estabilidad del color excelente, y presentan un coeficiente de expansión térmica similar al del esmalte. También presentan una buena estabilidad química en el ambiente bucal y se describen como el material odontológico más biocompatible. Además, los recientes avances en los procedimientos de fabricación han mejorado sustancialmente las propiedades mecánicas y la adaptación marginal de las carillas de cerámica.

Actualmente, se emplean habitualmente los materiales de cemento de composite para el cementado de las carillas de cerámica. Estos materiales pueden proporcionar un enmascaramiento eficiente de la estructura dental decolorada subyacente, y también reproducir el aspecto policromático de los dientes naturales.

Además, cuando se unen esmalte y cerámica, pueden prevenir la filtración marginal y eliminar el riesgo de caries secundaria o tinción interfacial. No obstante, el acabado del margen cervical se ha considerado un problema clínico, debido al exceso de cemento que se observa frecuentemente alrededor de los márgenes y en la superficie glaseada de la porcelana durante el cementado.

Se han descrito distintos métodos para eliminar este exceso de cemento tanto antes como después de la polimerización. Tay y cols. Publicaron que el uso de una <<técnica del pincel mojado>> era adecuada para eliminar la resina liquida antes de la polimerización. Por otro lado, el cemento polimerizado puede ser pulido empleando diamantes finos o fresas de carburo, pero el sobrecalentado y la vibración que se desarrolla durante este procedimiento puede provocar fracturas interfaciales. Además, Pueden observar algunos defectos de superficie y daño a la cerámica en la superficie de la cerámica glaseada que se ha eliminado mediante instrumentación mecánica.

Debido a que requiere tiempo y es casi imposible recuperar el glaseado de la cerámica en el sillón, se recomienda tener un especial cuidado durante el procedimiento de acabado. Este artículo describe una técnica de acabado innovadora para alcanzar una adaptación marginal óptima de las carillas de cerámica y para evitar una superficie rugosa que resulta frecuentemente de la eliminación del glaseado de la cerámica. Se examinó la mejora en la calidad de los márgenes con microscópica electrónica (SEM).

CASO CLINICO

El paciente seleccionado para ilustrar esta técnica era una mujer de 35 años de edad con un diastema importante asociado con problemas morfológicos de los incisivos superiores. El examen clínico no reveló ningún signo de enfermedad periodontal y se confirmó la vitalidad pulpar de cada diente a tratar. Se tomaron fotografías preoperatorias, el color e impresiones de alginato durante la primera visita. Esto permitió la preparación de un encerado diagnostico que proporcionó mucha información técnica para el futuro tratamiento. También fue útil el encerado diagnóstico para la demostración y discusión del plan de tratamiento con el paciente. Se decidió poner carillas en los cuatro incisivos superiores.

Las preparaciones, que incluían recubrimiento incisal, se extendieron hasta el área proximal de cada diente y eran adecuadas para cerrar diastemas. Se eliminó aproximadamente 0,5 mm de esmalte vestibular con fresas de diamante (brasseler, Savannah, Georgia) y se acabó el margen gingival de la preparación yuxtagingivalmente con un chánfer de 0,5 mm. Tras empaquetar un hilo de retracción gingival en el surco, se pulieron las preparaciones con las fresas de diamante de grano fino correspondientes. Este procedimiento se recomendó para mejorar la precisión de la restauración.

Empleando una cubeta de resina acrílica individualizada (Pekatray, Bayer Dental, Leverkusen, Alemania) se tomó una impresión de polivinilsiloxano (Coltene President, Alstäne, Suiza) de los dientes preparados, y se hicieron carillas de composite provisionales adheridas a la superficie de esmalte con un punto de resina líquida. Un técnico de laboratorio fabricó las carillas de cerámica (Fortune Williams, New York), siguiendo las instrucciones del fabricante. La impresión fue enviada al laboratorio y vaciada con yeso dental de alta resistencia para fabricar los modelos maestros. Estos se recortaron bajo microscopio estereoscópico (Zeiss, Alemania) a 12 aumentos, y se aplicó una capa de adhesivo de cianocrilato apical al margen cervical para prevenir la fractura de los modelos. Entonces se prepararon duplicados de las preparaciones, empleando un material de revestimiento cerámico que permite la fusión de la cerámica directamente en el modelo refractario.

Tras el chorreado con arena de los modelos refractarios, se colocaron las carillas en sus moldes y se tomó una impresión. Se prepararon réplicas con material de epoxiresina(Epon 812, Ladd Research, Vermont) y se recubrieron de oro para evaluar los huecos marginales (Phillips XL 20, Eindhoven, Holanda) empleando microscopía electrónica de barrido.

Durante la segunda visita, se eliminaron las carillas temporales de resina y se limpiaron los dientes cuidadosamente con polvo de piedra pómez mezclado en una solución de hipoclorito sódico al 3%. Se hizo una prueba de cada carilla para evaluar el ajuste y el tono antes del aislamiento de los dientes con un dique de goma. Se aplicó una fina capa de cera protectora pegajosa a las carillas del incisivo central superior izquierdo. Las carillas del incisivo central superior derecho y el incisivo lateral superior izquierdo no fueron protegidas con cera. Las carillas fueron grabadas a continuación con ácido fluorhídrico al 10% (Cresco Dental Products Inc., Texas) e inmediatamente silanizadas con Scotchprime (3M Dental Products, St.Paul, Minnesota).

Se pintó una fina capa adhesiva dentinario de polimerización dual Scotchbond sobre la cerámica grabada y se cubrió con una capa de cemento de composite (3M). Simultáneamente se realizaron los mismos procedimientos en las superficies de esmalte tras un grabado ácido con el gel ácido ortofosfórico al 37% (De Trey-Dentsply, Alemania). Entonces se asentaron las carillas cerámicas sobre los dientes y se eliminó el exceso de cemento de composite con un pincel fino majado con resina líquida. Las carillas se mantuvieron en su lugar con una presión suave y fueron fotopolimerizadas durante un minuto en cada superficie.

La cera protectora fue eliminada de las carillas del incisivo lateral superior derecho y del incisivo central superior izquierdo empleando un Cuchillo Brand Parker. Se pulieron los márgenes de estas carillas con una pasta pulidora de diamante (Two Striper MPS, Abrasive Technology Inc., Ohio). Las carillas del incisivo central superior derecho y del incisivo lateral superior izquierdo fueron acabadas con fresas de diamante de grano fino(1)(Set Modular Veneer, Intensiv, Gentillino, Suiza), puntas de goma de pulir porcelana (Shofu Inc., Japón), y pasta de pulir porcelana (Two Striper MPS).

Set Modular Veneer, Intensiv

Una semana tras el cementado, se citó de nuevo al paciente en al consulta dental para evaluarlo. La exploración clínica mostró una ligera inflamación gingival alrededor de las coronas cementadas sin usar la cera protectora. Se tomaron fotografías postoperatorias a los tres meses. Posteriormente, se colocó un hilo de retracción en el surco gingival de cada diente restaurado y se tomó una impresión de la superficie vestibular, extendiéndose al margen cervical. Se prepararon las réplicas para realizar microscopía electrónica de barrido. La adaptación marginal de las carillas de cerámica se clasificó según los criterios de calidad descritos previamente por Lutz.

RESULTADOS

El espacio marginal medio de las carillas de cerámica antes del cementado fue calculado a partir de seis localizaciones de mediad distintas en cada carilla. Se detectó un valor medio de 61 µm (26 +_µm) . En el área cervical central, los espacios fueron menores que en las áreas proximales. Tampoco se observó ninguna diferencia significativa (p<0,05) entre los espacios marginales de las cuatro carillas. Dependiendo de la técnica de acabado, la adaptación marginal de las carillas de cerámica mostró diferentes patrones tras el cementado. Cuando se aplicaba cera protectora, el 92% del total de la longitud del margen presentaba un margen excelente asociado con pocos defectos como el sobreobturado (6%) y la apertura marginal (2%). Se observaron cambios menores en la calidad de la superficie glaseada de la cerámica antes y después de los procedimientos de acabado.

Cuando se emplearon técnicas de acabado convencionales, el 63% de la longitud del margen fue considerada excelente, el 11% sobreobturado y el 26% con una apertura marginal. También se observaron algunas modificaciones en la superficie lisa, debido a la eliminación del glaseado durante los procedimientos de acabado.

DISCUSIÓN

Durante los últimos años, algunos pacientes han puesto más énfasis en el aspecto cosmético de las restauraciones dentales. Al mismo tiempo, los odontólogos se han preocupado de buscar tratamientos más conservadores que puedan mantener tato la función como la estética. Así, las carillas se han hecho cada vez más populares y se emplean ampliamente para restaurar dientes con un compromiso estético.

Aunque ambos materiales, cerámica y composite, han sido propuestos para la fabricación de carillas, la cerámica se considera el mejor material en términos de longevidad clínica. No obstante, la colocación de carillas indirectas de cerámica requiere la colaboración de un técnico, así como dos visitas a la consulta dental, lo que afectará a su vez al coste final de la restauración. Por tanto, la relación costes/longevidad debe ser evaluada con atención. Recientemente, Dune y Millar publicaron que la longevidad clínica de las carillas de cerámica está más relacionada con la adaptación marginal que con la fractura del grueso de la cerámica.

Varios factores pueden influir en la adaptación marginal de las carillas de cerámica adheridas. En primer lugar está el ajuste inicial, es decir, la amplitud del espacio interfacial entre las carillas de cerámica y el molde. En este estudio se observó un espacio marginal de 61µm, lo que puede considerarse como clínicamente aceptable, ya que puede obtenerse un grueso mínimo de la película de cemento en el margen cervical tras el cementado. En segundo lugar está la eliminación del exceso de cemento de composite y el acabado de los márgenes tras el cementado. Debido a la excelente adaptación del color entre la cerámica, el cemento de composite y el esmalte, se ha considerado el acabado intrabucal como un problema clínico. Con frecuencia se eliminan esmalte extramarginal y cerámica glaseada durante los procedimientos de acabado, lo que lleva a una degradación marginal. Para salvar estos problemas, se han propuesto distintos procedimientos de acabado para las restauraciones adhesivas.

Clark y cols. Afirmaron que la colocación de un marcador del esmalte extramarginal era adecuada para el acabado de las restauraciones de composite. Un estudio de Lösche y Roulet mostró que el uso de un barniz de color mejoró la adaptación marginal de los inlays de Cerec. Estos resultados condujeron al estudio presente, que fue diseñado para valorar la posibilidad de que una capa protectora de cera pegajosa pudiese mejorar la adaptación marginal de las carillas de cerámica adhesivas. Cuando se aplicaba la cera protectora, la proporción de márgenes excelentes aumentó sustancialmente (de un 63% a un 92%). Este resultado podría explicarse por el hecho de que el exceso de cemento de composite era claramente detectado y fácilmente eliminado debido a que la cera evitaba que pudiese adherirse a la superficie cerámica. Además la proporción de aperturas marginales disminuyó en un 50% lo que a su vez debe ser considero como una mejora en el sellado marginal de la restauración. Esto podría ser atribuido al hecho de que había menos cemento que eliminar y , por lo tanto, menos calor o fricción debidos a las fresas de acabado, que producen microgrietas.

Finalmente, debería remarcarse que el uso de una cera pegajosa también puede evitar el grabado accidental de la superficie externa de cerámica en la preparación durante la prueba y el cementado.

CONCLUSIÓN

La colocación de una fina capa de cera protectora en la superficie cerámica antes de la cementación puede facilitar el acabado de las carillas y mejorar efectivamente la calidad del margen, protegiendo tanto las superficies cerámicas glaseadas como el esmalte extramarginal de la abrasión del acabado. Además, esta técnica puede reducir sustancialmente tiempo que se requiere para acabar los márgenes de las carillas. Se necesita una investigación clínica adicional para confirmar el beneficio de esta técnica en al longevidad clínica de las carillas de cerámica adheridas.

Fuente: Articulo Of. Esthetic Dentistry, Edición Española
MASSIMO FUZZI, MD, DMD (Practica privada, Bolonia, Italia).Redacción: SERGE BOUILLAGUET, DMD (Profesor, Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza)
JACQUES HOLZ, DMD, PD (Profesor y catedrático, Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza).