La especialidad de cirugía maxilofacial abarca tanto la estética como el funcionamiento de toda la arquitectura del complejo facial. Aun cuando en nuestro medio la armonía de los maxilares es un aspecto fundamental, a los pacientes les resulta más importante la cuestión estética.

El siguiente artículo describe a técnica y resultados obtenidos en el procedimiento llamado mentoplastia, utilizando sólo para mejorar la estética del paciente con adecuada relación maxilomandibular.

Hofer fue el primero en descubrir la técnica de deslizamiento de genioplastia en 1942, utilizando un abordaje submental, debido a considerar el abordaje intraoral muy contaminado para ser seguro. Durante su experiencia, conservó con soldados heridos y demostró la viabilidad de los injertos óseos a través de incisiones intraorales. Trauner y Obwegeser incorporaron estos datos en la descripción de la osteotomía horizontal para genioplastia. La versatilidad de esta técnica fue apreciada por varios autores y se han descrito diversas variaciones.

Dentro de las consideraciones que se deben tomar en cuenta para realizar la mentoplastia está el hecho de que el crecimiento mandibular se relaciona con el crecimiento general, y se completa entre la pubertad y los 20 años con la erupción de los terceros molares, y que se deben llevar en mente la posición de las raíces dentales, las cuales en ocasiones se encuentran cerca del canal mandibular.

Dos nervios pueden ser dañados durante el procedimiento: el ramo mentoniano del nervio dentario inferior, que emerge del foramen mentoniano para darle sensibilidad al labio inferior y al mentón, y el ramo terminal del dentario inferior, es decir, el nervio incisivo que corre anterior al foramen mental para inervar el canino y los incisivos inferiores. Por tal motivo, la osteotomía se debe realizar e cinco a seis milímetros por debajo del foramen mentoniano.

Hay una rama de milohioideo que entra cerca del borde inferior de la mandíbula en la región mental para darle la sensibilidad extra a los incisivos y al borde inferior de la mandíbula, y un ramo del nervio lingual entre al tubérculo geniano, estos ramos accesorios y el nervio incisivo forman un plexo inevitablemente dañado durante la genioplastia, que produce distintos rangos de disestesias o paraestesias posoperatorias.

Dentro de la musculatura involucrada durante la genioplastia se encuentra predominantemente el músculo mentoniano, que se inserta en la fosa incisiva en la superficie anterior de la mandíbula a la altura de las raíces incisivas debajo del nivel del sulcus labial; se encuentra inervado por el nervio marginal del facial y su función consiste en elevar y comprimir el mentón sobre la parte frontal de la mandíbula actuando como elevador del labio inferior. Si no hay una adecuada confrontación del músculo y sutura propiciará un labio inferior incompetente y ptosis labial.

El mayor aporte sanguíneo adicional proviene de la arteria alveolar inferior, ramo de la arteria maxilar. El aporte sanguíneo adicional proviene de los vasos de la arteria sublingual y submental que entran en la mandíbula por forámenes accesorios, principalmente en los sitios de inserción muscular y encía lingual.

Análisis del perfil facial.

La deficiencia del mentón es por lo común valorada de manera equivocada por el paciente como una apariencia de nariz grande o cuello largo, por llo s de gran importancia realizar un adecuado análisis del perfil facial, y una vez hecho discutirlo con el paciente para determinar si su problema estético corresponde sólo al mentón para proveerle una propuesta del resultado que se obtendría mediante el procedimiento quirúrgico.

La mejor manera de realizar este estudio es mediante fotografías clínicas (véase las figuras 1 y 2) y un análisis cefalométrico



Figura 1. Fotografías clínicas de paciente con deficiencia de mentón.


Figura 2. Fotografías clínicas de paciente con desviación del mentón posterior a la cirugía ortognática.

Figura 3. Análisis de Epker sobre cefalograma lateral de cráneo.

Hay diversos métodos para realizar un estudios cefalométricos, sin embargo, para los pacientes con deformidades dentofaciales es de gran utilidad el análisis de Epker. Para el análisis correcto se impone que la radiografía sea tomada a los dientes en oclusión céntrica, el plano de Frankfort paralelo al piso y los labios relajados.

En análisis cefalométrico de Epker es una compilación de medidas de diferentes estudios y contiene las relaciones que han demostrado ser de gran utilidad clínica en el desarrollo del plan de tratamientos. Está dividicio para su mejor presentación y entendimiento en relacions esqueletales y relaciones dentale (véase la figura 3).

Después de realizar el trazado y determinar la deficiencia o aumento de tejido óseo a la altura del mentón, se realiza una proyección quirúrgica para que tanto el paciente como el cirujano tengan una idea clara de el resultado estético según el número de milímetros que se planee aumentar o disminuir, ya sea en sentido horizontal o vertical (véase la figura 4).

Figura 4. Proyección quirúrgica de mentoplastia en pacientes con deficiencia de mentón.

Procedimiento quirúrgico

El procedimiento de mentoplastia se vuelve acompañar de otras osteotomías (cirugía ortognática) y se realiza con anestesia general; sin embargo, cuando el tratamiento es por razón estéticas y sólo incluye la mentoplastia es posible realizarlo bajo sedación o anestecia local. Ya sea con anestesia general o local es imprescindible la infiltración de lidocaína a 2% con epinefrina, de manera local con el propósito hemostático.

La incisión se realiza en el vestíbulo labial, aproximadamente de 5 a 10 milímetros por arriba de la profundidad del surco vestibular. Se puede extender del canino al canino o de primer premolar al contralateral. Esta incisión se profundizara hacia el músculo mental hasta alcanzar la cortical externa de la cara vestibular de la mandíbula (véase la figura 5). Entonces, se identificaran las porciones musculares
que al finalizar el procedimiento deberán de afrontarse con cautela. Se deben de identificar previamente los nervios mentonianos a la altura del ápice del segundo premolar, los cuales deben hacer tracción o lesionar lo menos posible durante el procedimiento. Se respetará lo más posible que se pueda la inserción muscular de la porción posterior del mentón, ya que esto proveerá de vascularidad a nuestro segmento movilizado impidiendo su necrosis; de igual manera, los músculos ejercerán tracción sobre el hueso hiodes, favoreciendo el ángulo cervicomental.

Figura 5. Abordaje de cara externa de la mandíbula.

Figura 6. Se marca la línea media y la osteotomía por realizar.


Figura 7. Toma y colocación de injerto antólogo de cresta ilíaca para aumento vertical y proyección anterior del mentón.

Figura 8. Fijación del mentón con miniplaca y tornillos de titanio y otro paciente con alambre de acero inoxidable.


Figura 9. Sutura terminada de la mucosa posterior a la mentoplastia.

Se marca la línea con la sierra para permitir la correcta orientación. Una vez avanzado el mentón, se dibuja la línea horizontal donde se planee realizar la osteotomía (véase la figura 6).

La osteotomía se ealiza con pieza oscilante o reciprocante y su orientación dependerá de los objetivos estéticos deseados (mentón más estrecho o amplio, proyección anterior o reproposición). Por lo general se realiza un corte paralelo al plano oclusal.

Se efectúa el nuevo posicionamiento del mentón. Si se desea aumentar la longitud se pueden utilizar injertos, autólogos de preferencia (véase la figura 7), o para disminuir la longitud se eliminarán lajas óseas. Una vez obtenida la posición planeada, se procede a fijar el mentón con miniplacas y tornillos de titanio o con alambre de acero inoxidable (véase la figura 8).

Se deben eliminar las superficies irregulares de los extremos, y lavar el lecho quirúrgico. La sutura se realiza con ácido poliglicólico del músculo y de la mucosa (véase la figura 9)

Figura 10. Caso 1, avance del mentón.

Figura 11. Caso 2, avance y aumento vertical del mentón con injerto autólogo de cresta ilíaca anterior.

Al terminar el procedimiento, es conveniente colocar una mentonera con propósito antiinflamatorio y evitar la formación de hematomas.

Como indicaciones posquirùrgicas, se sugiere dieta blanda libre de grasas irritantes, así como antibioticoterapia profiláctica.

Complicaciones.

Son pocas las complicaciones que se presentan después de procedimiento de genioplastia. Se ha informado sobre recidivas con posterioridad del tratamiento, sin embargo varios autores descartan esta posibilidad al redondear los bordes del fragmento avanzado. Otra de las complicaciones sobre las que se ha informado son la inestabilidad del avance.

Es común encontrar parestesia de la región mentoniana y labial después de la cirugía, sin embargo la sensibilidad casi siempre se recupera, según la literatura en un lapso de 12 meses.

La posibilidad de incompetencia por distonía muscular se elimina al afrontar de manera adecuada el plano muscular de la incisión.

Conclusiones.

La mentoplastia es un procedimiento quirúrgico relativamente seguro, que provee al paciente la posibilidad de mejorar estéticamente (véase las figuras 10 y 11) con una adecuada conformación del perfil facial, siempre que las relaciones esquelétales entre el maxilar y la mandíbula sean armónicas.

Las complicaciones posibles son pocas y fáciles de evadir, siempre que se tenga un conocimiento pleno de la anatomía de las estructuras adyacentes durante el procedimiento quirúrgico y un inadecuado cuidado posoperatorio por parte del paciente.

Es un procedimiento poco traumático y con evolución posoperatoria rápida, además no se requiere necesariamente anestesi general para su realización.

La genioplastia representa una opción más que el odontólogo de práctica general pueda ofrecer a sus pacientes, pero es indispensable que la efectúe el cirujano maxilofacial.