Aunque muchos estudios publicados acerca del pronóstico analizan los efectos de varios factores en relación con el éxito y fracaso, hay muchas variables que hacen difícil la interpretación de los resultados; éstas incluyen predisposición del observador (con criterios variables para el éxito), rangos variados de compromiso del paciente (revisiones) y subjetividad de la respuesta del paciente, entre otros.

En un estudio extenso y clásico de Strindberg, se vincularan los resultados  de un tratamiento con valores biológicos y terapéuticos; con el tiempo, se relacionaron otras variables. Algunos de los factores que influyen el resultado son la presencia de la enfermedad  apical, la extensión de la obturación (corta o larga), la calidad de obturación, los periodos de observación, el tipo de medicamento intraconducto y el estado bacteriano del conducto antes de la obturación.

Gutmann, señala que tanto la valoración clínica como radiográfica son criterios inesperables para el análisis de un posible fracaso endodóntico. Bender y cols., enumeran algunos criterios clínicos y radiográficos representativos del éxito del tratamiento endodóntico: ausencia de drenaje y cierre de fístula, diente de función con fisiología normal ósea periapical.

El éxito clínico y radiográfico se debe observar después de transcurrido un adecuado periodo de tiempo desde el tratamiento. Ingle y Tainor, informan que, aunque los tratamientos endodónticos puedan demostrar fracasos en un lapso de hasta 10 años, la mayoría se evidencia en dos años. Hay una controversia respecto al tiempo necesario para un seguimiento postoperatorio adecuado. Los periodos sugeridos por Walton y Torabinejad, van de seis meses a cuatro años; sin embargo, reconocen que el fracaso se puede presentar muchos años después. Según Walton y Torabinejad, seis meses es el periodo más favorable para la primera revisión y el de cuatro años para la evaluación final.         

Friedman  y Stabhloz., han definido ciertos criterios para facilitar la evaluación clínica y radiográfica y establecer las acciones que se llevarán a cabo en un diente que ha recibido tratamiento por realizar y no caer en errores.

Si hay un fracaso clínico  (evidencia de síntomas y signos tanto clínicos como radiográficos):

 

-Hay que determinar el acceso posible o imposible a los conductos.
-Dependiendo del acceso a los conductos, el procedimiento de elección sería retratamiento o cirugía periapacal.

Si hay éxito clínico (ausencia de síntomas y signos clínicos, aunque en el aspecto radiográfico pueda presentar diferencias):

-Realizar evaluación radiográfica de obturación: satisfactoria o insatisfactoria.
-Se realizará  algún procedimiento dependiendo de la necesidad de nueva restauración.
-Tratamiento de elección: retratamiento, control o simplemente no tratamiento.

El éxito del tratamiento en lo histológico se observa con la reconstrucción de estructuras periapicales y ausencia de inflamación. La aposición de cemento, la proliferación celular, la situación de fibras colágenas por trabéculas óseas, la reducción del ligamento periodontal y la obliteración del foramen  son indicios histológicos del éxito histológico.

El proceso de reparación o cicatrización es una secuencia de eventos que ocurren después de remover los agentes que desencadenan una reacción básica de defensa del organismo (la inflamación). Para el desarrollo de la inflamación es  importante que la presencia de los siguientes factores: sangre, tejido, conjuntivo y microcirculación, de lo contrario es imposible que el organismo reaccione ante un agente flogógeno.

Después de los procedimientos endodónticos, la reparación de lesiones periapicales dependen de la influencia de factores sistémicos y locales. Entre los factores locales se destaca la presencia de la infección, la hemorragia, la destrucción tisular, la deficiencia en el suministro sanguíneo y los cuerpos extraños.

Los factores sistémicos que pueden interferir en el proceso de reparación son: la edad, la nutrición, las molestias crónicas, los disturbios hormonales y las deficiencias vitamínicas.

Walton y Torabinejad, enumeran las causas del fracaso en general de lo menos a lo mas frecuente:1) errores en el diagnóstico y plan de tratamiento; 2) filtración coronal; 3)falta de conocimiento de la anatomía pulpar; 4) limpieza inadecuada; 5) errores operatorios; 6) errores de obturación; 7) protección inadecuada de restauración, y 8) factura radicular vertical.

Reporte de un caso clínico

El 6 de junio de 2005 una paciente del sexo femenino de 23 años de edad se presenta a la consulta privada con dolor agudo. (Ver figura 1).

Figura 1

En el examen clínico se constata importante aumento de volumen en toda el área submandibular izquierda, dolor a la percusión en órgano dentario 36 y ligera extrusión de éste con movilidad grado 2. A la prueba térmica (frio), a los órganos dentales 37, 35 y 34 se reportan normales.
La radiografía muestra un tratamiento endodóntico aparentemente bien realizado pero con una zona radiolúcida de aproximadamente 4mm asociada con las raíces mesial y distal. La paciente menciona que el tratamiento endodóntico  fue realizado hace 4 años y hay ausencia de molestias  hata esta fecha.

Debido a los síntomas y signos clínicos y radiográficos fue diagnosticado fracaso del tratamiento anterior, y se optó por el retratamientoendodóntico de este órgano dentario (véase en la figuras 2 y 3).

 

Figura2

Figura 3

Se decidió drenar la lesión por medio de los conductos en esa misma cita, con la finalidad de mitigar el dolor acentuado. Se anestesió por bloqueo regional del dentario inferior con Articaina 1:100.00 de la casa Septodont. Se realizó el acceso y se desobturaron los tres conductos utilizando limas Hedstroem y Profile. Al desobturar los conductos mesiales se percibió un exudado purulento abundante, el cual no cesó, por lo que se decidió dejar abierta la cavidad por 24 horas, recetando Clidamicina (Dalacin C 300 mg) por siete días (figuras 4 y 5).



Figura 4


Figura 5

En la siguiente cita, 24 horas después, la paciente informó una mejoría en relación con el dolor e inflamación, por lo que se decidió instrumentar los conductos utilizando latécnica profile crow-down. Durante la preparación biomecánica se irrigó de manera alternada con hipoclorito de sodio a 2% y clorhexidina a 12%. Se utilizo EDTA a 17% por tres minutos para eliminar el smear layer, seguido de una última irrigación de solución salina.

Se colocó medicación intraconducto con base de Ca (OH)2 en combinación con gel de de clorhexidina a 0.20% (bexident encias); obteniéndose una mezcla de consistencia pastosa, la cual se introdujo en el conducto con aplicadores Pstinjet núm,35 (Micromega).

Una semana después (14 de julio) se citó a la paciente para revisión. Se constató una mejoría significativamente en cuanto al dolor e inflamación, pero aún se percibió una ligera inflamación localizada en encía marginal del O:D 36, por la cual se optó por dejar el medicamento intraconducto por más de dos semanas.

El 26 de julio, después de la remoción de la curación y del medicamento intraconducto, al momento de secar los conductos con puntas de papel, se observó una ligera secreción en los conductos mesiales. Se empleó el medicamento intraconducto Metapex (hidroxido de calcio con yodoformo) por cuatro meses. Es posible evaluar sin  dicho medicamento llegó al tercio apical debido a la radiocapacidad del yodoformo.

El 26 de Noviembre de 2005, se decidió obturar los conductos al secarlos. En el aspecto radiográfico es posible observar una ligera reparación (véase las figuras 6 y 7).



Figura 6

Figura 7

Se obturó con la técnica de obturación lateral utilizando puntas calibradas a 4% (Dentsply), siendo las puntas principales de conductos mesiales 35.04 y del distal 45.04.

Cinco meses después (10 de abril de 2006) en la cita para la evaluación clínica y radiográfica, se observo una reducción importante de lalesión.

Se concluye que el caso va hacia el éxito radiográfico y clínico al no presentar síntomas y signos de dolor de inflamación (véanse las figuras 8 y 9).

Figura 8

Figura 9

En la última cita de control, realizada en 25 de septiembre de 2006, un año y tres meses después de la primera cita, se constató la desaparición casi completa de la lesión y la ausencia de síntomas, reafirmando el éxito del tratamiento (véanse las figuras 10 y 11)

Discusión

Se presenta un caso de  fracaso de tratamiento endodóntico constado cuatro años después de haber sido realizado.

Figura 10

Figura 11

La determinación del éxito y fracaso puede ser hecha mediante exámenes histológicos, clínico (signos y síntomas) y radiográfico. El odontólogo sólo evalúa con facilitadlos hallazgos clínicos y radiográficos. La evaluación histológica de los tejidos periapicales en los pacientes es poco práctica. Estos criterios se basan en: Silencio clínico (ausencia de dolor), de edema y fístula), estructura ósea, ausencia o interrupción de reabsorción radicular), y diente en función y presencia de sellado coronario perfecto.

La presencia de una lesión marcada y persistente, como en este caso, es indicador de una falla. Es importante notar que un error frecuente al usar el criterio clínico es igualar el éxito con la ausencia de dolor u otros síntomas, porque es frecuente encontrar enfermedad sin síntomas importantes. En el caso clínico que nos ocupa, se diagnosticó el fracaso del primer tratamiento endodóntico debido a los signos y síntomas clínicos y radiográficos.

Algunas implicaciones para que reproduzca el éxito edodóntico deben recibir especial cuidado, como selección del caso, asepsia acceso adecuado, precisa conductometria, precursar los instrumentos, preparación biomecánica con instrumentos estandarizados limitada al conducto, preparación en medio húmedo, obturación hermética del conducto y restauración adecuada.

El fracaso edodóntico por lo general proviene de factores técnicos, patológicos (alteración presente) o de factores sistemáticos (enfermedades que dificultan el proceso de reparación del tejido).